Стан кетоацидозу при цукровому діабеті

Досить часто на прийомі у лікаря – ендокринолога можна почути: «Якщо ви не будете дотримуватися дієти і колоти призначений інсулін без пропусків, то у вас розвинеться діабетичний кетоацидоз». Про це стан можна прочитати на стінгазетах біля кабінетів в ендокринологічних центрах, в Рунеті зустрічається безліч запитів на цю тему. Що ж ховається за цим терміном, і в чому небезпека цього стану? Як розвивається, діагностується і лікується кетоацидоз?

Що таке кетоацидоз?

Насамперед, потрібно визначитися з термінологією. У медицині все діагнози, які закінчуються на «-оз», означають збільшення чого – небудь. Наприклад, ендометріоз – це розростання ендометрія, амілоїдоз – це поява в органах патологічного білка амілоїду, а кетоацидоз при цукровому діабеті – це стан, при якому в крові накопичуються кетонові тіла. Друга частина терміна – ацидоз – позначає слово «кислота». Це означає, що в крові діабетика з’являються кетонові тіла, які закисляють кров і всю внутрішнє середовище організму.

Фахівці – ендокринологи кажуть простіше: замість слова «кетоацидоз» вони використовують спрощений діагноз «кетоз». Кетоз – це той же кетоацидоз. Тому, коли пацієнти запитують, що це таке – кетоз, то потрібно розуміти, що це серйозне і гостре ускладнення цукрового діабету першого типу, викликане повним дефіцитом інсуліну. Якщо не прийняти термінових заходів, то кетоацидоз перейде в кому, яка так само називається кетоацідотіческой, і людина загине.

З цього випливає, що дане ускладнення розвивається тільки при діабеті першого типу. При діабеті другого типу, який виникає у літніх, кетоацидозу не буває. Адже в цьому випадку інсулін є, але він не може вплинути на тканини, і виконати свою функцію, оскільки розвивається інсулінорезистентність. Тому матеріал про кетоацидоз більшою мірою актуальний для пацієнтів, які страждають на інсулінозалежний діабет першого типу, і вводять собі різні інсуліни. Але для «загального розвитку» цей матеріал корисний всім. Адже кожен з нас може побачити, що з людиною стало погано. А отримані знання допоможуть швидше визначитися, та викликати «швидку допомогу». Чому ж розвивається кетоацидоз, і чому він такий небезпечний?

Причини появи кетоацидозу

Саме кетоацидоз, який розвивається і стає причиною поганого самопочуття, багато в чому «допомагає» виставити діагноз цукрового діабету першого типу у пацієнта, який до цього не звертався за допомогою. У тому випадку, якщо пацієнт знає про свій діагноз (цукровий діабет першого типу), то розвинутися кетоацидоз у нього може розвинутися в декількох випадках:

  • припинення лікування інсуліном;
  • наявність супутньої патології, наприклад, при гострій інфекції (грип, дизентерія);
  • у тому випадку, якщо потрібно збільшити дозу інсуліну, а пацієнт з якоїсь причини цього не робить.

Що ж відбувається в організмі, якщо свого інсуліну «немає і не передбачається», а ззовні він не надходить?

Відомо, що всі гормони існують у рівновазі, і контролюються протилежними за дії гормонами. Так, якщо інсулін сприяє зникненню глюкози з крові і споживання її тканинами, то існують і контринсулярные гормони – глюкагон, кортизол, адреналін. Їх робота – виводити глюкозу в кров. Це потрібно, наприклад, при стресі, щоб мобілізувати організм до захисту і м’язовим скороченням. В результаті запускається каскад реакцій:

  • виділення контрінсулярних гормонів виводить глюкозу з печінки в кров;
  • зростає «цукристість» крові, або гіперглікемія, і наростає осмолярність між клітинами;
  • у тканинах починається розпад жиру (ліполіз), оскільки глюкози в тканинах не залишилося, а енергію потрібно створювати. Жир – це енергоємний субстрат;
  • внаслідок ліполізу в кров потрапляють вільні жирні кислоти, а печінка їх захоплює і окислює. В результаті при цукровому діабеті з’являються кетонові тіла.

Кетонові тіла – що це? Це ацетон, гідроксибутират, ацетоацетат (АУК), бета – оксимасляна кислота, щавелевоуксусная кислота. Це продукти окислених печінкою жирних кислот, або «огарки» з енергетичної топки, заправленої жирами в відсутність глюкози. Саме постійне підвищення концентрації кетонових тіл і викликає клініку кетоацидозу, а потім – і однойменної коми, яка без лікування закінчиться смертельним результатом. Як же проявляється цей стан «закислення крові» ацетоном і подібними йому сполуками?

Симптоматика і діагностика кетоацидозу

Слід нагадати, що кетоацидоз не можна вважати частим ускладненням, але тільки в тому випадку, якщо в населеному пункті, де проживає хворий, налагоджена хороша організація медичної допомоги, і сам пацієнт усвідомлює і контролює свій стан, не будучи асоціальної та недієздатною особою. У середньому на кожну тисячу пацієнтів з діабетом першого типу щороку виникає 6 – 8 випадків декомпенсованого кетоацидозу.

Смертність від кетоацидозу (коми) складає від 0,5% до 5%, при важких станах в літньому віці може доходити до 50%. Такий виражений розрив стає зрозумілим, якщо врахувати, що літні самотні люди при погіршенні самопочуття просто швидко зневоднюють і втрачають свідомість.

Після припинення надходження інсуліну в організм, або припинення його синтезу симптоми діабетичного кетоацидозу можуть розвиватися від доби – двох до декількох тижнів. У середньому, проходить кілька днів до початку появи симптомів, які такі:

  • поліурія.

Пацієнт знову починає багато мочитися, як це і було до постановки діагнозу і початку лікування;

  • полідипсія, або спрага.

Пацієнт багато п’є, оскільки кров дуже «солодка», кажучи простою мовою, «сиропоподібна», і цей «сироп» просто витягнув рідина з міжклітинного простору. Кажучи науковою мовою – розвивається полідипсія внаслідок осмолярність дегідратації тканин;

  • людина худне, причому «на очах», за кілька днів.

Адже харчування організму здійснюється за рахунок згорання жирів, тому зменшується вся жирова прошарок;

  • виникає зневоднення організму, з’являється сильна слабкість;
  • з’являється «фруктовий» запах у повітрі.

Його всі ми прекрасно знаємо: так пахнуть прілі солодкі яблука, або перезрілі банани, якщо з них зняти шкірку. Це запах ацетону, тільки, звичайно, не такий різкий. Коли пахне ацетоном з рота у дорослого або дитину – це означає, що в крові присутні кетонові тіла, а енергетичні потреби організму забезпечуються за рахунок жирів.

Примітка. Не всякий кетоацидоз є симптомом декомпенсованого цукрового діабету 1 типу. Цей стан може зустрітися і у абсолютно здорової людини. При яких умовах? При повному голодуванні, коли необмежено можна вживати тільки воду.

В умовах, коли їжа припиняє надходити в організм, протягом 2 – 3 діб витрачається тваринний крохмаль (глікоген) у печінці, а потім організму нічого не залишається, як утилізувати жири. У підсумку до 5 – 6 день голодування наростає кетоз, окислюється кров, погіршується самопочуття. Цей стан називається ацидотическим кризом. Потім організм пристосовується до утилізації кетонових тіл (що не відбувається при діабеті), і їх концентрація різко падає. Це відповідає періоду поліпшення самопочуття, і різкого зниження швидкості «згорання» жиру. Образно кажучи, організм «розуміє, що це надовго», і зменшує витрати жиру.

  • У пацієнта настає поступове затьмарення свідомості, що починається з сонливості. Потім він «завантажується», починає відповідати тільки на окрик, і так далі;
  • більш ніж у чверті пацієнтів з цією патологією з’являється блювота, що нагадує кавову гущу, яка симулює кровотеча.

У людини з вираженим діабетичним кетоацидозом падає пружність (тургор) шкіри, вона стає в’ялою і збезводненої. Якщо натиснути пальцями на очні яблука, то внутрішньоочний тиск також буде знижено, і вони будуть на подив м’якими.

Артеріальний тиск падає, і для компенсації виникає тахікардія, або збільшення числа серцевих скорочень. У важких випадках, вже в прекомі або в кетоацідотіческой комі, з’являється патологічне дихання Куссмауля – хворий дихає рідко, глибоко й шумно, з сильним запахом ацетону у видихуваному повітрі.

Крім видихуваного повітря, ацетон виявляють і в сечі. Що означають кетони в сечі? У цьому випадку, говорять про ацетонурії. Сеча не пахне ацетоном, на відміну від видихуваного повітря. Адже якщо від людини пахне перегаром, його сеча не пахне спиртом. У легких дуже велика площа, тому у видихуваному повітрі можна виявити більш слабкі концентрації речовин, ніж в рідких середовищах організму.

Якщо з’явилися і наростають кетонові тіла в сечі у хворого на діабет – це означає, що є проблеми з адекватною дозуванням інсуліну. Швидше за все, препарату не вистачає, і наростає гіперглікемія. Ці стани досить жорстко пов’язані між собою. Тому потрібно швидше відвідати лікаря, щоб уникнути розвитку важкого ускладнення.

Лікування та невідкладні заходи

У тому випадку, якщо є кетоз в крові, то спостерігається і високий рівень цукру. Але при вираженому кетоацедозе перше, що робиться для порятунку життя – це корекція водно – електролітного балансу, або лікування зневоднення. Для цього зі швидкістю близько літра в годину вводиться внутрішньовенно ізотонічний розчин хлориду натрію. Вже до кінця першої доби повинна бути повністю відшкодована вся втрачена рідина.

Разом з регидратацией пацієнт негайно починає отримувати інсуліни короткої дії, які не сприяють розвитку «ефектів накладення», пролонгації та кумуляції. Оскільки рівень цукру зазвичай дуже високий, то реаніматологи підбирають таку дозу і вид інсуліну з урахуванням рівня цукру крові та маси тіла, щоб глікемія знижувалася зі швидкістю 5 ммоль / год.

Крім цього, проводять також симптоматичну і допоміжну терапію, яка спрямована на корекцію порушень водно – електролітного балансу, нормалізації серцевої діяльності, особливо в літньому віці.

Особливо важливо, щоб пацієнту почали проводити невідкладні заходи щодо виведення з стану кетоацидозу не тільки при його «чистому течії». Це буває дуже рідко, коли крім кетоацидозу у пацієнта нічого не виявляється. Але буває так, що його потрібно госпіталізувати в інфекційний стаціонар з приводу того ж грипу або дизентерії, і проводити там, в умовах дотримання санепідрежиму (в умовах ренимационного відділення інфекційної лікарні) необхідні заходи.

Іноді потрібно, щоб пацієнт знаходився в палаті інтенсивної терапії кардіологічного відділення (наприклад, з приводу важкого порушення ритму серця), і всі призначення виконуються саме там.

Звідси випливає, що лікар – реаніматолог, в якій би галузі він не спеціалізувався, зобов’язаний вміти надати допомогу і правильно розрахувати свої дії при типовому патологічному стані, до якого відноситься кетоацидоз, діабетична, гіперосмолярна кома, лактацидоз та інші метаболічні порушення.

На закінчення можна висловити сподівання, що пацієнт, який перебуває на постійному режимі ін’єкцій інсуліну, не буде пропускати, і, тим більше – припиняти лікування, а іноді це трапляється не по своїй волі. Тому обов’язково потрібно мати при собі запас інсуліну на добу, а вдома – на тиждень, відновлюючи його в міру зменшення терміну придатності. Крім цього, треба мати якісний глюкометр з хорошими тест – смужками, і смужками для сечі, щоб знати, коли кетонові тіла підвищені.

Тільки в цьому випадку ви зможете задовго до початку клінічних проявів «забити тривогу» і відвідати лікаря для корекції лікування, і не чекати, поки у видихуваному повітрі з’явиться запах прілих бананів, настане сонливість, апатія, загрозлива життя.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *