Гострий напад панкреатиту надзвичайно небезпечний. Черевна порожнина людини містить багато різних органів: шлунок, в якому відбувається початкове перетравлення їжі, кишечник, в якому перетравлення триває. У разі захворювання більшу частину шлунка можна видалити, те ж саме можна виконати і з будь кишкою. Можна прибрати більшу частину печінки, і людина все одно зможе жити повноцінним життям. А у випадку з підшлунковою залозою так зробити вдасться.
Підшлункова залоза, або pancreas – єдиний орган черевної порожнини, який виконує, крім травлення, життєво важливу ендокринну функцію. Повний «відмова» цієї залози спричиняє летальний результат, і до цього результату можуть привести ускладнення гострого панкреатиту.
Гострий панкреатит – що це за хвороба? Як попередити його наступ, а у випадку появи, як розпізнати симптоми, як поставити діагноз, і що робити при панкреатиті? Постараємося якомога детальніше відповісти на ці питання. Важливо розуміти, що лікуванням гострого панкреатиту займаються і гастроентерологи і хірурги, тому тема ця об’ємна. Але ми почнемо з визначення.
Зміст статті
Що таке гострий панкреатит?
Гострий панкреатит – це, по суті, процес самопереварювання, або аутолізу тканин залози тими самими ферментами, які перетравлюють їжу. В нормі вони залишають підшлункову залозу за безпечним вивідним протоках, і починають працювати в просвіті кишечника. А при гострому панкреатиті вони «накидаються» на саму залозу.
Таке визначення гострого панкреатиту буде неповним, якщо до нього не додати, що згодом цього самопереварювання розвивається запалення, яке може бути вогнищевим, і тотальним, і навіть завершитися некрозом. Саме панкреонекроз та є основною причиною загибелі пацієнтів з гострим панкреатитом.
Епідеміологія
Але, в переважній більшості випадків все закінчується сприятливо. Майже 90% випадків гострого панкреатиту є одиничним епізодом в житті пацієнта, і цим вигідно відрізняються від багатьох захворювань черевної порожнини, які носять хронічний характер. Для того щоб розвинувся хронічний панкреатит, потрібно тривалий вплив ряду несприятливих факторів, хоча в деяких випадках буває достатньо вживання високотоксичного сурогату алкоголю.
Це захворювання добре відомо хірургам: він посідає «почесне третє місце по частоті операцій. На першому і другому місцях розташувалися відповідно гострий апендицит та гострий холецистит. Важливо зауважити, що при апендициті і холециститі можна просто видалити і червоподібний відросток, і жовчний міхур, виконавши апендектомію та холецистектомію. А ось з підшлунковою залозою так вчинити не можна. Хірурги прибирають тільки некротизовані ділянки, і знімають набряк тканин.
Частота зустрічальності гострого панкреатиту становить, в середньому 5-10 випадків на 100 000 населення в рік. Це означає, що за все життя середній людина має шанс отримати це захворювання приблизно рівний 1:150.
Якщо гострий панкреатит лікують консервативно, то пацієнт практично в будь-якому випадку одужує. У тому випадку, якщо хворого за життєвими показаннями беруть на операційний стіл, то з’являється післяопераційна летальність, у зв’язку з безліччю високих ризиків. Вона становить від 20 до 50%, за різними даними. Це одні з найвищих показників у невідкладній абдомінальній хірургії. Чому ж розвивається це захворювання, і з яких причин починається «самопереваріваніе» підшлункової залози?
Гострий панкреатит причини виникнення «ферментативної війни»
Найбільш просте, що приходить на розум – це закупорка загальної протоки, через який в нормі викидається сік залози в кишечник. І це правильно: діагноз гострого панкреатиту часто виставляється як при обтурації дуоденального сосочка, так і при спазмі гладкої мускулатури його сфінктера, що також утрудняє відтік. До цього можуть призводити наступні стани і захворювання:
- загострення хронічного холециститу;
- вживання алкоголю, особливо міцного, в великих кількостях, а також жирної їжі;
- токсичні речовини – сурогати алкоголю.
Якими б не були причини, але на частку жовчнокам’яної хвороби, хронічного холециститу, холедохолитиаза і зловживання спиртним припадає майже 80% всіх випадків цього захворювання.
У деяких випадках до гострого панкреатиту призводить зміна характеру харчування. Це призводить до загострення холециститу, появи жовчної коліки, і появі обтурації жовчним каменем вихідного отвору сфінктера Одді.
Як розвивається гострий панкреатит, та які етапи патогенезу існують?
Патогенез
Для того щоб відбувся аутоліз, або самопереваріваніе тканини підшлункової залози, багато праці не потрібно. Але ж має приєднатися запалення, і цьому передує особлива низка подій, або патогенетичний каскад:
- при застої панкреатичного соку усередині залози, або при його рефлюксі (зворотному занедбаності) відбувається підвищення активності ферментів трипсину, ліпази, і пептидаз;
- через короткий час відбувається закислення внутрішньоклітинного середовища (ацидоз);
- виникають дрібні осередки жирового некрозу, фермент еластаза є руйнівником стінок дрібних судин і соединительнотканых перегородок;
- виникають крововиливи, або геморагії. Вони з’являються у верхній частині, в тілі, хвості органу;
- у вогнища некрозу, жирового і геморагічного мігрують лейкоцити, макрофаги, і виникає виражене запалення. Воно з місцевого переростає в системну, і результатом є тяжкий стан хворого;
- виникають розлади в мікроциркуляторному руслі, настає затримка рідини в тканинах, і на тлі запалення виникає зневоднення, вогнища некрозу можуть виникати вже на поверхні очеревини і на сальнику;
- в черевній порожнині виникає вільний випіт, що містить високоактивні панкреатичні ферменти, які надають роз’їдає і токсичну дію;
- токсини всмоктуються в кров, виникає виражена інтоксикація, з’являється дефіцит кровотоку в печінці, нирках;
- розвивається гіповолемія (зменшення об’єму циркулюючої крові), і пацієнт впадає в токсичний і больовий шок;
- наслідком шоку і запалення є прогресуюча поліорганна недостатність, розвиток масивного внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ – синдрому), і летальний результат.
У тому разі, якщо цей період пройдено, то протягом гострого панкреатиту настає фаза секвестрація. Ті, хто думає, що все пройшло, глибоко помиляються:
- змертвілі ділянки некрозу через 2 тижні починають розпадатися і плавитися;
- підгоріли тканини нагноюються, приєднується вторинна мікробна флора. Адже кишечник не може залишатися байдужим», і реагує на запалення і катастрофу парезом. Його нормальна перистальтика припиняється, і через стінку кишки інфікують бактерії некротизовані маси;
- в результаті виникають абсцеси різної локалізації – як околопанкреатические, так і заочеревинні, а в зоні нерасплавившегося некрозу виникають пізні кісти.
Ми показали картину розвитку важкого гострого панкреатиту з вираженим некротичним компонентом. Але інколи буває не настільки драматично,
Класифікація гострого панкреатиту: види, ознаки
Найбільш корисною є класифікація за морфологічними формами, які одночасно можуть бути і стадіями процесу. Виділяють:
- набряклу форму (з серозним, геморагічним або змішаним компонентом). Ця сама часта форма, яка діагностується у 80% пацієнтів;
- фазу некрозу гострого панкреатиту (жирового або геморагічного). У свою чергу, некроз може бути вогнищевим, субтотальным і тотальним, коли вся заліза перетворюється в цю масу. Цей випадок, безумовно, смертельний;
- фазу розплавлення, секвестрація і резорбції, з виникненням гнійних вогнищ. На цій стадії виділяють як інфільтративно – некротичну, так і гнійно – некротичну форму, в залежності від переважання процесу.
Кажучи простими словами, все перебіг панкреатиту можна охарактеризувати наступними проявами:
- стадія первинного панкреатогенного шоку з розвитком гемодинамічних порушень;
- стадія порушення функції і всіляких недостаточностей внутрішніх органів;
- період гнійних ускладнень.
Які ж ознаки і симптоми характерні для гострого панкреатиту?
Гострий панкреатит симптоми: клінічні прояви
Опишемо типове розвиток гострого панкреатиту у хворого, після рясного застілля і зловживання спиртним:
- першим симптомом є біль, що з’являється іноді через добу і більше після сп’яніння, іноді на наступну ніч.
Біль починається в самій середині тіла, поступово наростає і досягає нестерпним сили. Біль схоплює і не відпускає, вона стає постійною. Вона не пульсує, біль не змінюється у зв’язку з диханням і рухом, є «глибинної», «внутрішньої».
Таке враження, що пробивають наскрізь в самій середині тіла «колом». Пацієнт буде скаржитися на оперізуючий біль, і ніяка поза не допомагає полегшити її. Люди лежать на боці, зігнувшись, притиснувши руки до живота. Біль може бути такою сильною, що пацієнт при тяжкому перебігу втрачає свідомість. Зрозуміти інтенсивність болю можна, просто уявивши, що в животі людини зробили отвір, і виплеснули туди склянку їдких хімікатів, які розчиняють м’ясо, адже саме це роблять ферменти підшлункової залози при нормальному травленні.
- характерним симптомом при гострому панкреатиті є розвиток нудоти і блювання, що не приносить полегшення.
Блювота при панкреатиті може бути наполегливою, виникати після кожного ковтка води. Спочатку рве їжею, а потім – тільки слизом і жовчю, якщо є можливість її надходження в кишку з міхура і жовчних шляхів.
Блювота при гострому панкреатиті дуже шкідлива, оскільки вона посилює внутрішньочеревний тиск, і ступінь закидання ферментів вглиб залози.
- у пацієнта швидко розвивається здуття живота, виникає метеоризм, оскільки розвивається параліч кишечника, виникає затримка стільця;
- у разі панкреонекрозу різко підвищується рівень цукру крові, оскільки заліза не в змозі виробляти інсулін;
- через кілька годин може розвинутися жовтяниця, а в деяких випадках (1%) на шкірі живота зліва, і в області пупка можна помітити «синці», які говорять про масивному геморагічному панкреатиті;
- характерно, що напруження і болючості м’язів живота не виникає. Це відбувається тому, що залоза знаходиться дуже глибоко.
Загальне самопочуття також страждає. Падає артеріальний тиск, виникає тахікардія, знижується серцевий викид. Спостерігається слабкість, блідість, з’являється холодний піт, виникає «мармуровість» шкірних покривів. Температура може бути при цьому яка завгодно: як низький, так і високий. Діагностичної цінності вона не має. При прогресуванні хвороби загальний стан стрімко погіршується. Тиск різко падає, а при тотальному геморагічному панкреонекроз через кілька годин від початку захворювання може наступити смерть.
Клініка гострого панкреатиту досить характерна. Чим може ускладнитися перебіг хвороби?
Ускладнення гострого панкреатиту: клініка
Ми згадували деякі ускладнення, які розвиваються при гострому панкреатиті. Насправді, їх дещо більше. На різних стадіях захворювання можуть розвинутися такі обтяжуючі стану, як:
- запальний інфільтрат в клітковині, що оточує залозу, або гнійний абсцес;
- перитоніт, або запалення очеревини. Він може бути стерильним, тобто викликаним «разлившимися» ферментами залози, або бактеріальним;
- септична флегмона (розлите гнійне запалення) заочеревинної клітковини. Гній може зібратися не тільки в області підшлункової залози, але і в області кишечника, і навіть опуститися в таз;
- може виникнути кровотеча загрозливе з розплавлених некрозом великих судин залози;
- при вираженому набряку може виникнути механічна жовтяниця, якщо порушиться відтік жовчі (при різкому спазмі сфінктера Одді або закупорці каменем);
- із-за вираженого болю рефлекторно знижується рухливість легень, а в ті дні, коли ферменти найбільш агресивні, може розвинутися як ексудативний плеврит, так і пневмонія.
Нарешті, не стільки ускладненням, скільки результатом є утворення кістозної тканини і кишкових нориць, причому іноді навіть відкриваються назовні, на шкіру живота.
Всі ці ускладнення виключно серйозні, і в значній мірі можуть збільшити летальність.
Діагностика гострого панкреатиту
Для того щоб визначити таку хворобу, як гострий панкреатит, звичайно, можна керуватися яскравою клінічною картиною, даними анамнезу (вживання алкоголю, свинини, маринованих грибів, тортів з кремом, куріння). Але з метою підтвердження діагнозу в даний час використовують наступні дослідження:
- УЗД черевної порожнини та підшлункової залози;
- визначення активності ферментів – амілази крові сечі (діастаза);
- підвищення рівня цукру в крові – гіперглікемія;
- в загальному аналізі крові визначається неспецифічна запальна реакція;
- ЕКГ проводиться для виключення атипової больової форми гострого інфаркту міокарда;
- проведення діагностичної лапароскопії, яка інформативна при невідкладної діагностики.
Можна називати ще багато методів дослідження крові, інших органів черевної порожнини (наприклад, жовчного міхура при супутньої патології), але в даний час основою діагностики гострого панкреатиту є:
- доказ гіперферментемії крові та сечі;
- клінічна картина;
- УЗД підшлункової залози;
- при необхідності виконується лапароскопія.
Цього цілком вистачає, щоб поставити діагноз гострого панкреатиту в типових випадках, і приступити до лікування.
Що стосується диференціальної діагностики, то гострий панкреатит найчастіше доводиться відрізняти від перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, від тромбозу судин брыжеек, кишкової непрохідності, атипового апендициту та інфаркту міокарда.
Лікування гострого панкреатиту: що робити?
Насправді, невідкладне лікування починається ще до виклику «швидкої». Що робити при гострому панкреатиті? І що не можна робити?
Поки ви вдома
Потрібно взяти за правило: категорично ЗАБОРОНЕНО:
- гріти живіт. Це призведе до набряку, і посилення некрозу. Будь-які зігріваючі процедури при гострому болі в животі є дуже небезпечною помилкою, на відміну, наприклад, від травми суглоба;
- приймати знеболюючі. Це «змаже» клінічну картину, і може уповільнити початок лікування, або операції.
Що робити при панкреатиті? Перша допомога виражається в трьох словах: голод, холод і спокій. При гострого болю лікування починається з зменшення активності ферментів «своїми руками». Для цього застосовують звичайний холод з морозилки. Підійде все, що завгодно, аж до пакету з пельменями. Зниження температури зменшує активність ферментів. Потрібно перестати повністю їсти і пити, оскільки їжа викликає виділення панкреатичного соку, а вода – здатна викликати блювоту.
На догоспітальному етапі, коли приїхала «швидка», то вводиться:
- метоклопрамід («Церукал»), засіб, що зменшує нудоту і блювоту;
- дротаверин («Но-шпа»), миотропный спазмолітик, який сприяє зменшенню тонусов сфінктера Одді;
- при гострому панкреатиті з цією ж метою застосовують більш потужний платифілін, який часто полегшує біль.
В принципі, і спазмолітики, і протиблювотні препарати можна ввести внутрішньом’язово і до приїзду «швидкої».
У стаціонарі
Госпіталізують випадки гострого панкреатиту в хірургічне відділення, і веде пацієнта лікар хірург, оскільки може знадобитися операція. Пацієнту забороняють пити і є, до з’ясування діагнозу.
Показаннями до операції є:
- незрозумілий навіть при лапароскопії діагноз;
- виражена некротізація та нагноювальні процеси, що виникли в пізній стадії при тяжкому перебігу панкреатиту;
- масивна кровотеча з ерозованими панкреатичних судин;
- триваюче погіршення стану.
Триває патогенетична терапія, всі препарати вводяться парентерально. Починається інфузія інгібіторів протеаз «Контрикал», «Трасилол». Їх застосування повинно починатися відразу ж після доставки в стаціонар, оскільки максимальний ефект проявляється в перші години, через кілька днів препарат стає неефективний.
Для зняття спазму сфінктера Одді та зменшення ішемії в зоні набряку показана внутрішньовенна інфузія перлинганита (нітрогліцерину).
Оскільки проводиться корекція водно – сольового балансу, то пацієнту 2-3 дні не дають пити і їсти. Можна пити і є в тому випадку, якщо показань до операції немає, і то, після стихання «ферментативної бурі», на 3-4 добу.
Якщо операція і не потрібно, то все одно може в день надходження проводитися новокаїнова блокада круглої зв’язки печінки, а також епідуральна блокада на нижнегрудном рівні. Після цієї блокади біль повністю зникає. При консервативному лікуванні основними принципами є:
- інфузійна терапія, продовження введення вищезазначених препаратів;
- встановлення зонда, локальна гіпотермія;
- вводяться антибіотики широкого спектру дії для профілактики гнійно – септичних ускладнень пізнього періоду;
- для зниження тиску в протоках залози вводять аналог соматостатину – октреотид підшкірно. Застосування цього препарату є «еталоном» терапії гострого панкреатиту;
- проводиться блокада шлункової секреції введенням Н2 – гістамінових блокаторів, інгібіторів протонної помпи, вводять антацидні препарати;
- після закінчення періоду голодування починається обережний прийом мінеральних вод, призначається сувора дієта.
Про дієти
Принципами лікувального харчування при гострому панкреатиті є хімічний і термічний спокій для дванадцятипалої кишки та «потривожений» підшлункової залози.
Харчування дробове, 5-6 разів у день, з повним виключенням гострої, жирної, смаженої, копченої їжі, тугоплавких жирів, наваристих бульйонів, кислих фруктів і їх соків. Заборонені какао, шоколаду, здоба, і, звичайно, алкоголь. Забороняється капуста, оскільки вона збільшують секрецію шлункового соку. Заборонені кисломолочні продукти.
Рекомендується стіл № 5 «А» за Певзнером, з вживанням парових страв з овочів, нежирної риби, пісних овочевих супів на воді, вермішелі, локшини. Рекомендується мінеральна вода, слабкий чай, компот.
Після виписки здійснюється перехід на дієту 5 «Б», але бажано повністю відмовитися від шкідливих звичок, і перейти на здоровий режим харчування.
Профілактика
Тепер ви знаєте, що це таке – гострий панкреатит. Ви знаєте, як він проявляється, і як з ним можна боротися. Залишилося розповісти про профілактику. Практично всі рекомендації зводяться до здоровому харчуванню та здоровому способу життя, а саме:
- потрібно харчуватися дробно, і не переїдати, особливо на ніч;
- їжа повинна бути з низьким вмістом жирів. Жири, рослинні олії, риба, трохи звичайного тваринного масла. Не можна тугоплавкі жири, особливо гусячий, качиний і баранячий;
- потрібно вживати багато овочів, клітковини, фруктів, пити достатню кількість рідини, в тому числі мінеральної води;
- потрібно прагнути підтримувати нормальну вагу тіла;
- бажано відмовитися від міцного алкоголю, а якщо ви випиваєте, то бажано вживати якісні вина, і не на голодний шлунок;
- слід відмовитися від куріння, оскільки сглатывание великої кількості нікотину і тютюнового дьогтю сприяє спазму гладких м’язів і розвитку хвороби.
У тому випадку, якщо ви будете виконувати ці нескладні рекомендації, то вам не доведеться писати вдячних відгуків про лікуванні гострого панкреатиту в якості хворого просто тому, що ви залишитеся здоровими.